1. Oświadczam, że zapoznałem(am) się z treścią Uchwały i akceptuję warunki publicznej oferty Akcji Serii D.
2. Oświadczam, że zapoznałem(am) się z brzmieniem Statutu Spółki i akceptuję jego brzmienie.
3. Oświadczam, że akceptuję warunki publicznej subskrypcji i zgadzam się na przydzielenie Akcji Serii D, zgodnie z zasadami przydziału wskazanymi w Uchwale.
4. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji Akcji Serii D oraz że dane na formularzu zapisu zostały podane dobrowolnie. Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo do wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania. Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 Nr 101, poz. 926) potwierdzam otrzymanie informacji, że administratorem danych jest:
 Dom Inwestycyjny BRE Banku SA z siedzibą w Warszawie.
5. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przekazywanie przez dom maklerski objętych tajemnicą zawodową moich danych osobowych oraz informacji związanych z dokonanym przeze mnie zapisem Emitentowi, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji Akcji serii D oraz że upoważniam ten podmiot do otrzymania tych informacji.