Oświadczam, że zapoznałem(am) się z treścią Uchwały nr 3 NWZ INDEX COPERNICUS INTERNATIONAL Spółka Akcyjna z dnia 30 września 2008 r. w sprawie podwyższenia kapitału zakładowego w drodze emisji akcji serii G z prawem poboru dotychczasowych Akcjonariuszy oraz w sprawie zmiany Statutu Spółki oraz treścią ogłoszenia w Monitorze Sądowym i Gospodarczym z dnia 3 listopada 2008 roku nr 215 w sprawie emisji akcji serii G INDEX COPERNICUS INTERNATIONAL Spółka i akceptuję wszystkie warunki subskrypcji akcji serii G. Jest mi znana treść Statutu Spółki INDEX COPERNICUS INTERNATIONAL Spółka Akcyjna i akceptuję jego brzmienie.

Zgadzam się na przydzielenie mi Akcji serii G zgodnie z zasadami opisanymi w ogłoszeniu w Monitorze Sądowym i Gospodarczym oraz Statucie Spółki INDEX COPERNICUS INTERNATIONAL Spółka Akcyjna. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia Publicznej Oferty Akcji serii G, a także przyjmuje do wiadomości, że przysługuje mu prawo wglądu do swoich danych osobowych i ich poprawiania oraz, że dane na formularzu zapisu zostały podane dobrowolnie. Ponadto wyrażam zgodę na przekazywanie objętych tajemnicą zawodową swoich danych osobowych oraz informacji związanych z dokonywanym przez niego zapisem na Akcje serii G przez dom maklerski przyjmujący zapis oraz Emitentowi, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji Akcji serii G oraz upoważniam te podmioty do otrzymania tych informacji.