Oświadczam, że zapoznałem się z treścią Prospektu i akceptuję warunki Publicznej Oferty Akcji serii E.
Oświadczam, że zapoznałem się z brzmieniem Statutu EMC Instytut Medyczny S.A. i akceptuję jego treść.
Oświadczam, że zgadzam się na przydzielenie mi Akcji serii E, zgodnie z zasadami opisanymi w Prospekcie, w tym na przydzielenie mi mniejszej liczby Akcji niż objęta zapisem lub nie przydzielenie ich wcale.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia Publicznej Oferty Akcji serii E, przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania oraz, że dane na formularzu zapisu zostały podane dobrowolnie.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przekazywanie objętych tajemnicą zawodową swoich danych osobowych oraz informacji związanych z dokonanym przeze mnie zapisem na Akcje serii E przez dom maklerski przyjmujący zapis, Oferującemu i Emitentowi, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji Akcji serii E oraz, że upoważniam te podmioty do otrzymania tych informacji.