1. Oświadczam, że zapoznałem/am sie z treścią Uchwały oraz ogłoszenia w Monitorze Sądowym i Gospodarczym z dnia 31 sierpnia 2009 r. (nr 169) i akceptuje warunki publicznej oferty Akcji Serii E.
2. Oświadczam, że zapoznałem/am sie z brzmieniem Statutu Spółki i akceptuje jego brzmienie.
3. Oświadczam, że akceptuje warunki publicznej subskrypcji i zgadzam sie na przydzielenie Akcji Serii E, zgodnie z zasadami przydziału wskazanymi w Uchwale i ogłoszeniu w Monitorze Sadowym i Gospodarczym z dnia 31 sierpnia 2009 roku (nr 169).
4. Oświadczam, ze wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji Akcji Serii E oraz ze dane na formularzu zapisu zostały podane dobrowolnie. Przyjmuje do wiadomości, że przysługuje mi prawo do wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania. Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 Nr 101, poz. 926) potwierdzam otrzymanie informacji, że administratorem danych jest DI BRE Banku SA z siedzibą w Warszawie.
5. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przekazywanie przez dom maklerski objętych tajemnicą zawodową moich danych osobowych oraz informacji związanych z dokonanym przeze mnie zapisem Emitentowi, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji Akcji Serii E oraz że upoważniam ten podmiot do otrzymania tych informacji.