1. Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią Uchwały oraz ogłoszenia w Monitorze Sądowym i Gospodarczym z dnia 14 września 2009r. (nr 179) i akceptuję warunki publicznej oferty Akcji serii F.
2. Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią Statutu Virtual Vision S.A. i akceptuję jego brzmienie.
3. Oświadczam, że akceptuję warunki publicznej subskrypcji i zgadzam się na przydzielenie Akcji Serii F, zgodnie z zasadami przydziału wskazanymi w Uchwale i ogłoszeniu w MSiG z dnia 14 września 2009r.
4. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji Akcji Serii F oraz że dane na formularzu zapisu zostały podane dobrowolnie. Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo do wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania. Zgodnie z art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1007r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 nr 101, poz. 926) potwierdzam otrzymanie informacji, że administratorem danych jest DI BRE Banku SA z siedzibą w Warszawie
5. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przekazywanie przez Dom Maklerski objętych tajemnicą zawodową moich danych osobowych oraz informacji związanych z dokonanym przeze mnie zapisem Emitentowi, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji Akcji Serii F oraz że upowaŜniam ten podmiot do otrzymania tych informacji.