Oświadczam, że:
- zapoznałem(am) się z treścią Prospektu i akceptuję warunki oferty publicznej Akcji serii D.
- zapoznałem(am) się z brzmieniem Statutu Banku i akceptuję jego treść.
- zgadzam się na przydzielenie mi Akcji serii D, zgodnie z zasadami opisanymi w Prospekcie.
- wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia oferty publicznej Akcji serii D, przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania oraz, że dane na formularzu zapisu zostały podane dobrowolnie.
- wyrażam zgodę na przekazywanie danych i informacji stanowiących tajemnicą zawodową oraz informacji związanych z dokonanym przeze mnie zapisem na Akcje serii D przez podmiot przyjmujący zapis: oferującemu, Bankowi oraz Krajowemu Depozytowi Papierów Wartościowych S.A., w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji Akcji serii D oraz, że upoważniam te podmioty do otrzymania tych informacji.
Składając ten zapis (a) nie działam w imieniu jakiejkolwiek osoby znajdującej się w Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej i zapisuję się na akcje w ramach "transakcji zagranicznej" (ang. "offshore transaction") jak zdefiniowano w i w oparciu o Regulację S uchwaloną na podstawie amerykańskiej ustawy o papierach wartościowych z 1933 r. (ang. United States Securities Act of 1933, "Amerykańska Ustawa o Papierach Wartościowych"), albo (b) jestem kwalifikowanym inwestorem jak zdefiniowano w przepisie 144A (Rule 144A) uchwalonym na podstawie Amerykańskiej Ustawy o Papierach Wartościowych i składam zapis stosownie do oświadczeń i zobowiązań określonych w Liście Oświadczającym Inwestora (ang. Investor Representations Letter), który otrzymałem od Banku.