Ja, niżej podpisany(a) oświadczam, że zapoznałem(am) się z treścią Uchwały nr 2 VICTORIA AOC z 13 PAŹDZIERNIKA 2009 r. w sprawie podwyższenia kapitału zakładowego w drodze emisji akcji serii L z prawem poboru dla dotychczasowych Akcjonariuszy oraz w sprawie zmiany Statutu Spółki oraz treścią ogłoszenia w Monitorze Sądowym i Gospodarczym z dnia 21 PAŹDZIERNIKA 2009 roku nr 206 w sprawie emisji akcji serii L VICTORIA AOC i akceptuję wszystkie warunki subskrypcji akcji serii L. Jest mi znana treść Statutu Spółki VICTORIA AOC i akceptuję jego brzmienie.
Zgadzam się na przydzielenie mi Akcji serii L zgodnie z zasadami opisanymi w ogłoszeniu w Monitorze Sądowym i Gospodarczym oraz Statucie Spółki VICTORIA AOC.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia Publicznej Oferty Akcji serii L, a także przyjmuje do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych osobowych i ich poprawiania oraz, że dane na formularzu zapisu zostały podane dobrowolnie. Ponadto wyrażam zgodę na przekazywanie objętych tajemnicą zawodową swoich danych osobowych oraz informacji związanych z dokonywanym przez niego zapisem na Akcje serii L przez dom maklerski przyjmujący zapis oraz Emitentowi, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji Akcji serii L oraz upoważniam te podmioty do otrzymania tych informacji.