Oświadczam, że:

• zapoznałem się z treścią Prospektu Emisyjnego i akceptuję brzmienie Statutu Spółki oraz warunki Publicznej Oferty Akcji Serii D,
• zgadzam się na przydzielenie mi Akcji Serii D zgodnie z zasadami opisanymi w Prospekcie,
• wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia Publicznej Oferty Akcji Serii D, przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych osobowych i ich poprawiania oraz, że dane na formularzu zapisu zostały podane dobrowolnie,
• wyrażam zgodę na przekazywanie objętych tajemnicą zawodową swoich danych osobowych oraz informacji związanych z dokonanym przeze mnie zapisem na Akcje Serii D przez dom maklerski przyjmujący zapis, Oferującemu i Emitentowi, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji Akcji Serii D oraz, że upoważniam te podmioty do otrzymania tych informacji.