Oświadczam, że:

• na koniec dnia 19 stycznia 2010 r. (dzien prawa poboru) byłem(am) akcjonariuszem Banku,
• zapoznałem(am) się z treścia Prospektu i akceptuję warunki oferty publicznej Akcji Serii L,
• zapoznałem(am) się z brzmieniem Statutu Banku i akceptuję jego treść,
• zgadzam się na przydzielenie mi Akcji Serii L zgodnie z zasadami określonymi w Prospekcie,
• wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji Akcji Serii L; przyjmuję do wiadomosci, iż przysługuje mi prawo wgladu do moich danych osobowych oraz ich poprawiania oraz, że dane na formularzu zapisu zostały podane dobrowolnie,
• wyrażam zgodę na przekazywanie stanowiących tajemnicę zawodową informacji obejmujących moje dane osobowe oraz informacji związanych z dokonanym przeze mnie zapisem na Akcje Serii L przez podmiot przyjmujący niniejszy zapis: Bankowi oraz Krajowemu Depozytowi Papierów Wartościowych S.A., w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji Akcji Serii L oraz, że upoważniam te podmioty do otrzymania tych informacji.

Ponadto oświadczam, że składając ten zapis nie znajduję się na terytorium Stanów Zjednoczonych Ameryki, oraz że zapisuję się na Akcje Serii L
(i) poza terytorium Stanów Zjednoczonych Ameryki w ramach „transakcji zagranicznej” (ang. „offshore transaction”) jak zdefiniowano w i w oparciu o
Regulacje S uchwalona na postawie amerykańskiej ustawy o papierach wartościowych z 1933 r. z pózn. zm. (ang. United States Securities Act of 1933) oraz
(ii) nie w wyniku „działań nakierowanych na sprzedaż” (ang. „directed selling efforts”) jak zdefiniowano w ww. Regulacji S.