1. Oświadczam, że zapoznałem(am) się z treścią Uchwały oraz z treścią Ogłoszenia i akceptuję warunki publicznej oferty Akcji Serii F.
2. Oświadczam, że na koniec dnia 6 stycznia 2010 roku byłem(am) akcjonariuszem Spółki i że zgodnie z warunkami publicznej oferty Akcji Serii F jestem uprawniony(a) do złożenia niniejszego zapisu – dotyczy zapisu dodatkowego.
3. Oświadczam, że zapoznałem(am) się z brzmieniem Statutu Spółki i akceptuję jego brzmienie.
4. Oświadczam, że akceptuję warunki publicznej subskrypcji i zgadzam się na przydzielenie Akcji Serii F, zgodnie z zasadami przydziału wskazanymi w Uchwale i Ogłoszeniu.
5. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji Akcji Serii F oraz że dane na formularzu zapisu zostały podane dobrowolnie. Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo do wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania. Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 Nr 101, poz. 926) potwierdzam otrzymanie informacji, że administratorem danych jest DI BRE Banku SA z siedzibą w Warszawie.
6. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przekazywanie przez dom maklerski objętych tajemnicą zawodową moich danych osobowych oraz informacji związanych z dokonanym przeze mnie zapisem Emitentowi, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji Akcji Serii F oraz że upoważniam te podmioty do otrzymania tych informacji.