Oświadczam, że na koniec dnia 7 stycznia 2010 r. (dzień prawa poboru) byłem(am) akcjonariuszem Emitenta. (dotyczy tylko zapisu dodatkowego)
Oświadczam, że zapoznałem(am) się z treścią Prospektu Spółki i Statutu Spółki, wyrażam zgodę na brzmienie Statutu i warunki Publicznej Oferty Akcji opisane w Prospekcie. Zgadzam się na przydzielenie Akcji serii N zgodnie z warunkami przydziału zawartymi w Prospekcie Emisyjnym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji Akcji serii N i jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych osobowych i ich poprawiania oraz, że dane na formularzu zapisu zostały podane dobrowolnie. Ponadto wyrażam zgodę na przekazywanie stanowiących tajemnicę zawodową informacji obejmujących moje dane osobowe oraz informacji związanych z dokonanym przeze mnie zapisem na Akcje Serii N przez podmiot przyjmujący niniejszy zapis: Emitentowi oraz Krajowemu Depozytowi Papierów Wartościowych S.A., w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji Akcji Serii N oraz, że upoważniam te podmioty do otrzymania tych informacji. Proszę o zapisanie przydzielonych mi akcji na rachunku, na którym znajduje się prawo poboru oraz stwierdzam nieodwołalność niniejszej dyspozycji.