1. Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią Uchwały oraz ogłoszenia w Monitorze Sądowym i Gospodarczym z dnia 28 stycznia 2010r. (nr 19/2010, poz. 1075) i akceptuję warunki publicznej oferty Akcji serii C.
2. Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią Statutu ORZEŁ S.A. i akceptuję jego brzmienie.
3. Oświadczam, że akceptuję warunki publicznej subskrypcji i zgadzam się na przydzielenie Akcji Serii C, zgodnie z zasadami przydziału wskazanymi w Uchwale i ogłoszeniu w MSiG z dnia 28 stycznia 2010 r.
4. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji Akcji Serii C oraz że dane na formularzu zapisu zostały podane dobrowolnie. Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo do wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania. Zgodnie z art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 nr 101, poz. 926 ze zm.) potwierdzam otrzymanie informacji, że administratorem danych jest DI BRE Banku SA z siedzibą w Warszawie.
5. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przekazywanie przez Dom Maklerski objętych tajemnicą zawodową moich danych osobowych oraz informacji związanych z dokonanym przeze mnie zapisem Emitentowi, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji Akcji Serii C oraz że upoważniam ten podmiot do
otrzymania tych informacji.