1. Oświadczam, że zapoznałem(am) się z treścią Uchwały oraz ogłoszenia w Monitorze Sądowym z dnia 1 czerwca 2010 r. (nr 105/2010, poz. 6866) i akceptuję warunki publicznej oferty Akcji Serii H.
2. Oświadczam, że zapoznałem(am) się z treścią Statutu Spółki i akceptuję jego brzmienie.
3. Oświadczam, że  akceptuję  warunki publicznej subskrypcji  i zgadzam  się  na przydzielenie  Akcji Serii H, zgodnie z zasadami przydziału wskazanymi w Uchwale i ogłoszeniu w Monitorze Sądowym z dnia 1 czerwca 2010 r. (nr  105/2010, poz. 6866).
4. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji Akcji Serii H oraz, że dane na formularzu zapisu zostały podane dobrowolnie. Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo do wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania. Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 Nr 101, poz. 926) potwierdzam otrzymanie informacji, że administratorem danych jest DI BRE Banku SA z siedzibą w Warszawie.
5. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przekazywanie przez dom maklerski objętych tajemnicą zawodową moich danych osobowych oraz informacji związanych z dokonanym przeze mnie zapisem Emitentowi, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji Akcji serii H oraz że upoważniam ten podmiot do otrzymania tych informacji.