Oświadczam, że zapoznałem(am) się z treścią Uchwały nr VICTORIA AOC z 12 lipca 2010 r. w sprawie podwyższenia kapitału zakładowego w drodze emisji akcji serii N z prawem poboru dla dotychczasowych Akcjonariuszy oraz treścią ogłoszenia w Monitorze Sądowym i Gospodarczym z dnia 2 sierpnia 2010 roku nr 148 w sprawie emisji akcji serii N VICTORIA AOC i akceptuję wszystkie warunki subskrypcji akcji serii N. Jest mi znana treść Statutu Spółki VICTORIA AOC i akceptuję jego brzmienie.
Zgadzam się na przydzielenie mi Akcji serii N zgodnie z zasadami opisanymi w ogłoszeniu w Monitorze Sądowym i Gospodarczym oraz Statucie Spółki VICTORIA AOC.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia Publicznej Oferty Akcji serii N, a także przyjmuje do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych osobowych i ich poprawiania oraz, że dane na formularzu zapisu zostały podane dobrowolnie. Ponadto wyrażam zgodę na przekazywanie objętych tajemnicą zawodową swoich danych osobowych oraz informacji związanych z dokonywanym przez niego zapisem na Akcje serii N przez dom maklerski przyjmujący zapis oraz Emitentowi, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji Akcji serii N oraz upoważniam te podmioty do otrzymania tych informacji.