Oświadczam, że:

• zapoznałem się i akceptuję warunki Publicznej Zamkniętej Oferty Akcji Serii H spółki BIO-MED INVESTORS S.A. opisane w opublikowanej uchwale Walnego Zgromadzenia Spółki oraz ogłoszeniu, oraz akceptuję brzmienie Statutu Spółki,
• zgadzam się na przydzielenie mi Akcji Serii H zgodnie z zasadami opisanymi w uchwale Walnego Zgromadzenia Spółki z dnia 20.12.2010 roku oraz w przepisach art. 436 KSH,
• wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia Publicznej Zamkniętej Oferty Akcji Serii H Spółki BIO-MED INVESTORS S.A., przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych osobowych i ich poprawiania oraz, że dane na formularzu zapisu zostały podane dobrowolnie,
• przyjmuję do wiadomości i potwierdzam, że wyrażam zgodę na przekazywanie objętych tajemnicą zawodową swoich danych osobowych oraz informacji związanych z dokonanym przeze mnie zapisem na Akcje Serii H przez dom maklerski przyjmujący zapis, Emitentowi oraz obsługującemu emisję, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji Akcji Serii H oraz, że upoważniam te podmioty do otrzymania tych informacji.